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2014年上半年护理不良事件及典型案例分析 1

来源:首页 | 时间:2019-01-11

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  2014年外科系统上半年护理安全 (不良)事件及典型案例分析报 告 大外科 主要内容 01 上半年护理安全(不良)事件分析 02 典型护理不良事件案例分析 持续改进 03 上半年护理安全(不良)事件分析 2014年上半年大外科共发生护理不良事件 共46例 缺陷32例 一般差错14例 严重差错0例 程度及月份分布见图1、2 上半年护理安全(不良)事件分析 35 30 25 20 15 10 5 0 缺陷 一般差错 严重差错 图1 程度分布 上半年护理安全(不良)事件分析 月份 1月 缺陷 2 一般差错 1 严重差错 0 2月 3月 4月 5月 6月 5 10 4 5 4 2 5 2 0 2 图2 具体分布 0 0 0 0 0 上半年护理安全(不良)事件分析 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 N1及以下 N2级 N3级 N4级 图3 当事护士层级分布 上半年护理安全(不良)事件分析 46例不良事件中,A班29例,主班6例,N班5例,P班1例,连班1例 分布图具体见图7 35 30 25 20 15 10 5 0 A 班 主班 N班 P班 连班 A 班 主班 N班 P班 连班 图4 当事护士班次分布 上半年护理安全(不良)事件分析 图3显示:按护理不良事件当事护士的层级分类,当事护士 层级主要为N1、N2级护士分别19例、16例。 图4显示:按护理不良事件发生班次分类,A班发生护理差 错29例,占63%;主班发生护理差错6例,占13%;N班发 生护理差错5例,占11%。 上半年护理安全(不良)事件分析 启示:1.说明外科系统对N1级N2级护士监管严格, 仍需加大护理安全培训; 2.但同时也应注意合理A、N排班、注意护士人力 强弱搭配; 3.其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量 监管,落实护士长夜查房制度,确保护理安全。 上半年护理安全(不良)事件分析 ? 4 6例护理不良事件中用药错误11例,计划外拔管3例, 液体外渗3例,其他不良事件26例具体分布见图5 30 25 20 15 10 5 0 其他 用药错误 计划外拔管 图5 缺陷类型分布 上半年护理安全(不良)事件分析 ? 其他 ? 1. 13/3主班护士在核对医嘱时发现12/3头孢皮试未签字, 经调查发现是当天责任护士做完皮试阴性,忘记签字,后 及时补签, 未造成不良后果。 ? 2.A班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号,次日A班 护士发现后及时询问当事人,确定为阴性后及时补画, 为造成不良后果。 根本原因分析见图6 上半年护理安全(不良)事件分析 护士因素 工作流程不熟悉 工作量大 流程因素 流程不严谨 粗心大意 执行欠监管 人员缺编 培训不到位 安全意识不强 其他因素 皮 试 未 及 时 画 结 果 图6“其他不良事件”根本原因分析 上半年护理安全(不良)事件分析 ? 用药错误 1.1月6日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对 制度,错将+3床患者升白细胞的药物注射在+4床患者身上, (+4床患者也要注射升白细胞的药物)责任护士邱丽发现 后及时安慰患者,并将+3床患者的药物及时给予注射,未 给患者造成不良后果。 2.当班护士进行静脉输液时,将原+8床患者方奎华(当 日已转床)的“转化糖电解质溶液”输给新+8床患者蒋远 秀的体内。主班护士执行新+8床患者医嘱时,发现该患者 的液体在医嘱未开出前,已在进行输液,经查对,新+8床 患者蒋远秀输注的是原+8床患者方奎华的药物。经及时与 患者沟通解释,患者表示理解,未对患者病情造成不良影 响。 护士因素 工作粗心 未真正掌握操作 制度因素 核对制度不完善 核对执行欠缺 流程漏洞 管理欠缺 药品相似 其他 用 药 错 误 图7.“用药错误”根本原因分析 上半年护理安全(不良)事件分析 计划外拔管: 1、于2月21日8:00患者烦躁,挣脱约束带,自行拔除气管 插管后发生呼吸困难,立即协助医生重新置管,接呼吸机 辅助呼吸SPO2 98%. 2、于3月20日11:40责任护士何娇娇发现患者自行拔除气 管插管,患者神志清楚、不配合治疗,双上肢约束带固定, 给予药物镇静重新置管。插管顺利,接呼吸机辅助呼吸 SPO2100% 根本原因分析见图8 一、上半年护理安全(不良)事件分析 图8“计划外拔管”根本原因分析 二、典型护理不良事件案例分析 1、案例资料 患者吴某于为COPD患者,呼吸机辅助呼吸,于2月 21日8:50分烦躁,挣脱约束带,拔除气管插管 ,立即配合医生重新置管,插呼吸机辅助呼吸 .SPO299-100%,患者于2月24日神志清楚,脱呼 吸机,拔除气管插管,病情趋于稳定。 二、典型护理不良事件案例分析 2、RCA前的准备 把问题定义为脱管不良事件。收集病例相关资料,进行访谈,访 谈对象为2月21日上午的A班护士。 二、典型护理不良事件案例分析 3、找出近端原因 –原因之一:A班护士接班后未检查约束带是否 有松动。 –原因之二:责任护士未掌握患者的心理状态 。 –原因之三:责任护士未及时发现患者所发生 的异常举动。 4、根因分析 护士 不良习惯 约束带约束方式不对 责任感不强 疲劳状态 个人状态 惯性思维 操作不规范 翻身方法不正确 安全意识差 警示教育不够 约束带不牢固 护理安全管理制 度未落实 责任护士职责 未落实 护士长监管不到位 患者躁动 导 致 患 者 脱 管 错 误 制度 约束用具 二、典型护理不良事件案例分析 5、确认根本原因 –根据RCA分析,脱管的根本原因是:护理人员 责任心不强; –护理安全管理制度、责任护士岗位职责落实 不到位; –监管力度不够。 二、典型护理不良事件案例分析 ? 6、针对根本原因提出改善措施 –(1)落实好分级护理制度,提高慎独精神。 –(2)对相关人员实施安全防范理念及措施的培 训,并作为常规、持续性的培训; –(3)加强病房管理,列入年终考核计划。 三、持续改进 1、科室根据《患者十大安全目标》,加强护理安全三 级监控,护士长每天进行安全检查,提高护理人员 对高危人群实施评估、预报、监控等管理措施,保 障患者护理安全 2、加强护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育 和培训。实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制 度及隐瞒追究制度,完善激励机制,逐步控制各类 护理安全(不良)事件的发生 三、持续改进 3、严格执行护理安全管理等核心制度,发现安全隐患 ,及时采取措施,将护理差错、事故消灭在萌芽状 态 4、加强药品的安全管理 ? 药品管理执行每日小清查、每周三大清查制度 ? 病房药柜内常备药物实行“药物使用警示制度”, 定位、定数存放、标识醒目;注射药、内服药、外 用药严格分开放置 ? 严格执行高危药品管理规定,毒麻药品、急救药品 批号登记清楚,执行班班交接并有记录;10%氯化钾 、10%氯化钠等高浓度药物使用红色醒目标识专人专 锁管理 三、持续改进 5、加强重点护理环节的安全管理 ? 执行医嘱环节管理。强化执行医嘱必须双人核对,静脉输血严 格执行多环节双人核对,鼓励病人及家属参与安全管理,进行 各项操作过程中主动向病人或家属进行健康宣教,防止不良事 件的发生 ? 重点病人环节管理:对新入院、新转入、急危重病人、有发生 医疗纠纷潜在危险的病人要重点交班、重点护理、重点监控, 严密观察病情,提高服务质量 ? 重点人群环节管理:对新招聘、新调入、实习护生做到重点管 理、重点培训、重点跟班,确保护理安全 ? 重点时间环节管理:加强节假日、双休日工作繁忙、N班易疲劳 时间、交接班时的监督和管理,杜绝安全隐患 谢谢!

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